ديابت چیست بخش اول

ديابت

اپيدميولوژي:

ميزان شيوع ديابت تيپ 2 در طول  دهه اخير به طرز اسفناكي افزايش يافته است. بطوريكه طبق آمار از سال 1985 تا سال 2010 تعداد كل افراد ديابتي شناخته شده در كل جهان از 30 ميليون به 285 ميليون رسيده است و انتظار مي­رود كه اين تعداد تا سال 2030 به 438 ميليون نفر در سراسر جهان يرسد. با اينكه طبق آمار هم تعداد افراد مبتلا به ديابت تيپ 1 و هم ديابت تيپ 2 افزايش يافته است ولي اين افزايش در ميان مبتلايان به ديابت تيپ 2 بسيار سريعتر و برجسته تر بوده است كه اين مي­تواند به دليل افزايش ميزان چاقي، كاهش سطح فعاليت بدني و افزايش سن متوسط جوامع باشد.

امروزه ثابت شده كه ديابت يك عامل مهم مرگ و مير در كل دنيا به حساب مي­آيد به طوريكه در سال 2007 هفتمين علت مرگ و در سال 2010 ، پنجمين علت مرگ شناخته شده است.

تشخيص:

معيارهاي تشخيص ديابت تيپ 2 بر اساس آخرين قراردادهاي علمي به شرح زير است:

• علائم ديابت + يك قند خون رندوم بالاتر از mg/dl 200 (قند رندوم به قندي گفته مي­شود كه بدون توجه به آخرين وعده غذايي تناول شده، گرفته مي­شود.)
• قند ناشناي بالاتر از mg/dl 126 (قند ناشتا بايد پس از حداقل 8 ساعت ناشتايي گرفته شود)
• قند دو ساعته بالاي mg/dl 200 ( نمونه دو ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوكز حل شده در آب گرفته مي­شود.)
• HbA1C بالاتر از 6.5

اختلال در هموستاز قند يعني:

• قند ناشتايي بين mg/dl 100 تا mg/dl 125
• قند دوساعته بين 140 تا 199
• <6/4 HbA1C < 5/7

افرادي كه دچار اختلال در هموستاز قند خون هستند مبتلا به ديابت تلقي نمي­شوند ولي داراي ريسك بالاتري براي ابتلا به ديابت تيپ 2 هستند و در واقع افراد پرديابتيك خوانده مي­شوند در اين افراد ريسك بيماري هاي قلبي ، عروقي افزايش مي­يابد.

غربالگري (بيماريابي):

امروزه توصيه مي­شود كه تمام افراد بالاي 45 سال هر سه سال يكبار براي اطلاع از ابتلا به ديابت تيپ 2 مورد غربالگري قرار بگيرند و اگر فردي اضافه وزن دارد يعني BMI>25Kg/m2 و يا يك ريسك فاكتور براي ابتلا به ديابت تيپ 2 دارد از سن پايينتر از 45 سال غربالگري برايشان شروع شود.

اهميت غربالگري (بيماري يابي):

• بسياري از افراد وقتي تشخيص ديابت در موردشان صورت مي­گيرد از سالها پيش ( حتي تا يك دهه قبل) بيماريشان شروع شده بوده است.
• بسياري از افراد وقتي تشخيص داده مي­شوند هيچ علامتي ندارند.
• بسياري از افراد در زمان تشخيص بيماريشان به عوارض ديابت مبتلا شده اند (رتينوپاتي ديابتي)
• درمان و پيشگيري زود هنگام از ديابت تيپ 2 مي­تواند ماهيت و سرانجام بيماري را در اين افراد تغيير دهد.

ريسك فاكتورهاي ابتلا به ديابت تيپ 2:

• سابقه خانوادگي ديابت تيپ 2 (والدين، برادر يا خواهر)
• BMI>25Kg/m2
• بي فعاليتي
• نژاد
• اختلال در گلوكز ناشتا يا HbA1C يا اختلال در قند دوساعته
• سابقه ديابت بارداري يا سابقه تولد نوزاد با وزن بالاي 4 كيلوگرم
• پرفشاري خون BP>140/90
• اختلال در كلسترول خون HDL<35 يا TG>250
• سندروم تخمدان پلي كيستيك
• ابتلا به بيماري­هاي قلبي و عروقي

پاتوژنز بيماري ديابت تيپ 2:

مقاومت به انسولين و ميزان غير طبيعي ترشح انسولين دو فاكتور اصلي شناخته شده به عنوان مسبب اين بيماري هستند به نظر مي­رسد كه عليرغم آنكه هر دو عامل بالا در بروز اين بيماري موثر هستند ولي قدم اول مقاومت به هورمون انسولين مي­باشد ولي بيماري وقتي بروز مي­كند كه ميزان ترشح انسولين كافي نباشد.

در واقع ديابت تيپ 2 با مجموعه اختلالات به شرح زير شناخته مي­شود:

• نقصان در ترشح انسولين 2) مقاومت به انسولين 3) افزايش توليد گلوكز در كبد 4) اختلال در متابوليسم چربيها

در مراحل اوليه بيماري سطح گلوكز نرمال است عليرغم آنكه مقاومت به انسولين در سلولها وجود دارد. بنابراين نرمال نگه داشتن قند خون به خرج  افزايش توليد انسولين در سلولهاي بتاي پانكراس اتفاق مي­افتد. به مرور كه اين وضعيت ادامه مي­يابد ديگر سلولهاي بتاي پانكراس قادر به جبران اين مقاومت نبوده، ضمن آنكه مقاومت به انسولين هم پيشرفت مي­كند و نتيجه آن بوجود آمدن اختلال در قند 2 ساعته است و به مرور فرد به سمت يك ديابت واضح و افزايش قند خون ناشتا حركت مي­كند. در واقع وقتي مقاومت انسوليني وجود دارد برداشت انسولين توسط سلولهاي بدن ، در حضور انسولين، نسبت به افراد عادي كاهش مي­يابد (60%-30% ) و اين باعث مي­شود كه سلولهاي حساس به گلوكز كبد را وادار به توليد گلوكز بيشتر كنند، بنابر اين عليرغم وجود گلوكزهاي مصرف نشده در جريان خون گلوكز بيشتري هم توسط كبد توليد مي­شود و وارد جريان خون مي­شود، حالا فرد دچار هيپرگليسمي (افزايش قند) ناشتا مي­شود.

همانطوركه افزايش غيرطبيعي و بيمارگونه توليد قند توسط كبد باعث افزايش قند ناشتا مي­شود. عدم برداشت قند توسط سلولهاي بدن به دليل مقاومت به هورمون انسولين باعث افزايش قند پس از غذا مي­شود.

اينكه مقاومت به انسولين در بيماري ديابت از كجا نشات مي­گيرد هنوز به درستي شناخته نشده است ولي براي دو عامل ژنتيك و چاقي نقش قابل توجهي شناخته شده است.

چاقي بخصوص در انواع مركزي و احشايي در پاتوژنز ديابت تيپ 2 بسيار موثر شناخته شده است. افزايش توده سلولهاي چربي باعث افزايش سطح اسيدهاي چرب در گردش خون و برخي از آديپوكين ها مي­شود. آديپوكين ها موادي هستند كه در كنترل وزن، اشتها، محتواي انرژي نقش دارند كه علاوه بر موارد ذكر شده آديپوكين ها ميزان حساسيت به انسولين را نيز تنظيم مي­كنند. افزايش ميزان اسيدهاي چرب و آديپوكين ها مي­تواند باعث افزايش مقاومت به انسولين در بافت عضلاني  و كبد شود و بنابراين افزايش  آديپوكين ها باعث كاهش برداشت گلوكز توسط سلولهاي عضلاني، افزايش توليد گلوكز در كبد و اختلال عملكرد سلولهاي بتاي پانكراس مي­شود در مقابل توليد آديپونكتين (يك پپتيد كه در افزايش حساسيت گيرنده هاي سلولي انسولين نقش دارد) در چاقي، توسط سلولهاي چربي كاهش مي­يابد.

از طرفي محصولات سلولهاي چربي  و آديپوكين ها باعث وضعيت التهابي مي­شوند كه در آن فاكتورهاي التهابي نظير IL6 و CRP در مبتلايان به ديابت تيپ  2 افزايش مي­يابند.

اختلال در ترشح انسولين:

علت اينكه چرا در افراد مبتلا به ديابت تيپ 2 به مرور ظرفيت جبراني سلولهاي بتاي پانكراس كاهش مي­يابد هنوز ناشناخته است ولي مطالعات پاتولوژيك حدسهايي را در اين مورد مطرح مي­كند. مثلاً آنكه احتمالاً يك نقص ژنتيكي به مشكلات بالا اضافه مي­شود و باعث نقصان سلولهاي بتا مي­شود. بطوريكه ميزان سلولهاي بتاي پانكراس در افراديكه ديابت كاملاً استقرار يافته دارند به كمتر از 50% كاهش مي­يابد.

پلي پپتيدهاي آميلوئيدي جزاير پانكراس يا آميلين نيز همزمان با انسولين از سلولهاي بتا ترشح مي­شوند و فيبريل ها يا رشته هاي آميلوئيد رسوب كرده در جزاير پانكراس در افرادي كه ديابت دارند ديده مي­شود.

از طرفي وضعيت متابوليك افراد مبتلا به ديابت تيپ دو هم مي­تواند در اختلال عملكرد سلولهاي بتا موثر باشد. به طور مثال هيپر گليسمي يا افزايش قند خون باعث اختلال عملكرد سلولهاي بتا مي­شود (مسموميت ناشي از گلوكز ) و اين باعث بالاتر رفتن قند خون مي­شود ( به دليل كاهش ترشح انسولين ) و به تبع آن ديده شده كه كنترل بهتر قند خون باعث بهتر شدن وضعيت ترشحي انسولين از سلولهاي بتا مي­شود.

از طرفي افزايش اسيدهاي چرب آزاد در جريان خون يا به عبارتي مسموميت ناشي از ليپيدها نيز مي­تواند باعث اختلال بيشتر در عملكرد سلولهاي بتا پانكراس شود.

افزايش گلوكز كبد و توليد چربي توسط كبد:

مقاومت به انسولين باعث مي­شود كه علي رغم بالا بودن قند خون، گلوكو نئوژنز كبدي سركوب نمي­شود (توليد گلوكز در كبد) و اين همان اتفاقي است كه باعث افزايش قند خون ناشتا در افراد ديابتي مي­شود.

از طرفي مقاومت به انسولين در بافت چربي باعث مي­شود كه ساخت اسيدهاي چرب آزاد توسط بافت چربي افزايش يابد و آزاد شدن آنها به خون از بافت چربي افزايش يابد به خصوص VLDL و اين باعث توليد تري گلسيريد در كبد مي­شود و همين باعث مي­شود كه پديده كبد چرب غير الكلي در افراد ديابتي اتفاق بيفتد ضمن آنكه ديس ليپيدمي نيز در اين افراد بروز مي­كند.

ادامه دارد